Погранична пухлина яєчника та материнство

Пограничні пухлини яєчника належать до злоякісних пухлин, але з потенційно низьким ступенем злоякісності та відсутністю проростання в строму яєчника.

 Їх цікава особливість- часто вони є причиною “неплідності без причини” .Іншими словами, пацієнтки з пограничиними пухлинами овулюють, у них прохідні маткові труби, показники норми по спермограмі, але вагітність не наступає. При чому рівень фертильності залежить від гістологічного підтипу цієї пухлини: 

- у пацієнтів з муцинозними пограничиними пухлинами показники фертильності кращі
- у пацієнтів з серозними пограничними пухлинами достовірно частіше спостерігається неплідність. 

На жаль, цей вид злоякісної пухлини яєчника пухлини часто діагностується у молодих жінок. Другий неприємний момент - ці пухлини  можуть рецидивувати після попереднього оперативного видалення.

 На сьогодні загальноприйнятим підходом у пацієнток репродуктивного віку є проведення органозберігаючої операції з видаленням пухлини, збереженням яєчника для того, щоб жінка змогла реалізувати свої репродуктивні плани в майбутньому. 

Який менеджмент фертильності при погранічній пухлині яєчника: коли і як?

• Раніше: після проведеного оперативного лікування час очікування перед проведенням ДРТ становив не менше 1-2 років (Fauvet et al., 2005; Fortin et al., 2007)
• Зараз: після консультації онкогінеколога  планування вагітності розпочинаємо відразу після оперативного органозберігаючого лікування https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(20)32330-X/fulltext
• При низькій ймовірності природного зачаття застосування ДРТ можливе відразу після оперативного лікування
• При плануванні вагітності враховуємо гістологічний підтип пухлини, який впливає на фертильність, стадію захворювання (відсутність інвазивних імплантатів); ймовірність виникнення рецидиву; вік
• Виключаємо інші чинники безпліддя якомога раніше (до 3 міс)
• При рецидиві пухлини, де неможливе проведення органозберігаючої операції, слід якомога швидше розглянути можливість оваріальної стимуляції з кріоконсервацією ооцитів/ембріонів в програмі збереження фертильності перед радикальним оперативним втручанням.

 Хочу поділитись клінічним випадком: 

• Пацієнтка Ю., 1983 р.н. у 2015р у віці 32 років була прооперована з причини двобічних пограничних серозно-папілярних кіст яєчників. Оскільки вагітностей ще не було і у жінки були фертильні плани на майбутнє, онкологи провели органозберігаючу операцію в об’ємі правобічної аднексектомії- лівобічна цистектомія з клиновидною резекцією лівого яєчника, оментектомія, біопсія очеревини з перитонеальними змивами,дренування тазу.
Жінка пройшла 6 циклів хіміотерапії з Rc (цисплатином). Впродовж наступних трьох років вдкритого статевого життя пацієнткака не вагітніла, незважаючи на прохідну ліву трубу, де була збережена частина яєчника, який продовжував овулювати.У чоловіка - норма за показниками спермограми. 

Через 3 роки діагностується рецидив пограничної пухлини в єдиному частково збереженому лівому яєчнику, з чим пацієнтка у віці 35 років потрапила до мене за скеруванням професора Наталії Антонівни Володько. 

На момент скерування:
-    в єдиному лівому яєчнику 3 антральних фолікули 
-    АМГ – 0,32 нг/мл
-    поранична серозно-папілярна пухлина розміром 36х37 мм

При виборі тактики пам”ятамоj, що окрім пухлини, яка сама по собі є причиною неплідності, існують додаткові чинники, що можуть впливати на фертильність: 

-    оперативне втручання, а відтак знижений запас яйцеклітин
-    спайковий процес, який виникає внаслідок операції і можлива непрохідність труб.

Тому часом єдиним методом у вирішенні фертильних планів у подібнійй ситуації є проведення програми запліднення in vitro перед проведенням радикальної операції.

Виклики перед лікарем репродуктологом при пограничних пухлинах , або з чим конкретно я  зіткнулася в цій клінічні ситуації: 

1. Правильно оцінити клінічну ситуацію, виключити наявність інвазивних імплантатів- консультації онколога обов’язкова перед початком програми запліднення in vitro

2. Провести стимуляцію росту одночасно кількох фолікулів так, щоб рівень гормонів був, як у природному менструальному циклі. Традиційна стимуляція овуляції в програмі запліднення in vitro завжди супроводжується збільшенням рівня гормону естрогену, що може провокувати прогресування росту пухлини. Ефективність програм запліднення in vitro прямопропорційно залежить від кількості отриманих яйцеклітин. Далеко не кожна яйцеклітина є правильною з генетичної точки зору. Тому для отримання позитивного результату необхідно отримати хоча б декілька клітин. На сьогодні вже розроблені  безпечні схеми стимуляції, які дозволяють отримати більше яйцеклітин. При цьому рівень гормонів залишається таким, як і у природньому циклі жінки без стимуляції (безпека і ефективність підтверджена 2023 у focus on reproduction https://www.focusonreproduction.eu/article/News-in-Reproduction-Aromatase-inhibitor-ovarian-stimulation. Свого часу цей протокол стимуляції був розроблений для жінок з естрогензалежним раком молочної залози. Тому для пацієнтки Ю. була використана ця схема стимуляція з інгібіторами ароматази, тригером агоністом, що забезпечило низький рівень естрогену впродовж всієї стимуляції і після неї

3. Провести забір яйцеклітин, так, щоб не дисемінувати ракові клітини. Перед плануванням стимуляції потрібно оцінити ступінь спайкового процесу, співвідношення і розташування пухлини та оваріальної тканини з фолікулами. 
Після видалення пухлини та переносення одного ембріона в порожнину матки діагностована одноплідна вагітність, що завершилась пологами в терміні 39 тижнів. Шляхом кесарського розтину народилася здорова дівчинка 3500/53 см.

 Щаслива і здорова мама нещодавно завітала до нас з донечкою!