Сучасний Ноїв ковчег: збереження фертильності при карциномі ендометрію

Секція “Онкофертильність” в рамках УАРМ 2024 відбулася з декількох причин.
По-перше, захворюваність на рак у світі зростає, особливо в промислово розвинених державах. В Україні на фоні війни та хронічного стресу прогнозується збільшення кількості випадків онкології у пацієнтів репродуктивного віку і особливо гормонозалежного раку- раку простати, молочної залози, матки.
Другий важливий момент: збереження фертильності у онкохворих - це насправді неабияка майстерність,справжнє мистецтво у медицині.
Виклик криється в утриманні балансу в складній ситуації: щоб пацієнтка з онкологією подолала недугу, причому назавжди і при цьому ще й змогла реалізувати свої репродуктивні плани.
Лише комунікація та тісна співпраця мультидисциплінарної команди фахівців- онкологів, репродуктологів, ембріологів, часом генетиків, патомофологів, радіологів та лікарів інших спеціалізацій дасть можливість пацієнтам з онкологією в анамнезі реалізувати плани на батьківство.
Звісно перша скрипка в цьому оркестрі належить онкогінекологу. А нам, репродуктологам, потрібно усвідомити тягар відповідальності, перед яким опиняється онколог, даючи дозвіл пацієнтці на планування вагітності. Адже не все так просто, як може виглядати на перший погляд. Маючи ту саму стадію захворювання, ту саму гістологію, рак може поводити себе абсолютно по- різному: від швидкого регресу та можливості народити здорову дитину, до рецидиву захворювання під час вагітності і втрати найдорожчого – втрати життя. Ця різна поведінка пов’язана з молекурярною генетикою, з генетичним кодом пацієнта.
Чому молодим жінкам з раком ендометрію потрібно проводити генетичне тестування?
Більшість ендометріальних карцином розвивається в результаті спорадичних, тобто набутих, мутацій.
Проте у 5% пацієнток ендометріальний рак виникає в результаті генетичних мутацій. Причому у таких пацієнток пухлини розвиваються в середньому на 10 - 20 років раніше, ніж у пацієнток зі спорадичними мутаціями.
Це важливо визначити, бо одночасно з раком ендометрію може діагностуватися інший вид раку і є пожиттєвий високий ризик виникнення онкопатології в принципі та певна небезпека при плануванні вагітності.
Можна вилікувати рак ендометрію, а він зʼявиться в яєчнику чи буде колоректальним чи іншої локалізації. Тому має бути рішення мультидисциплінарної команди лікарів щодо можливості збереження фертильності.
Раніше при виявленні раку матки початкової стадії матку відразу видаляли. Зараз лікарі вивчають проблему на рівні молекулярної генетики.
Синдром Лінча - високопенетрантний аутосомно-домінантний спадковий рак, спричинений дефектами в генах репарації невідповідності ДНК, включаючи MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 та EPCAM.
Поширеність синдрому Лінча серед населення становить приблизно від 1: 600 до 1: 3000 осіб.
Розширена онкологічна панель, INVITAE multicancer panel включає визначення 84 генів, які обумовлюють спадкові форми раку. Патогенний варіант одного з генів, CHEK-2 асоціюється з аутосомно-домінантною схильністю до розвитку раку молочної залози, колоректального раку, раку щитоподібної залози, раку простати у чоловіків.
Наявність синдрому Лінча підвищує пожиттєвий ризик розвитку раку товстої кишки (52–82%), раку ендометрія (25–60%) та раку яєчників (4–24%).
Інші новоутворення, які пов’язані із синдромом Лінча, включають рак шлунка, рак тонкої кишки, гепатобіліарний рак, рак нирок та сечоводу, а також потенційно деякі типи раку молочної залози, певні пухлини головного мозку та пухлини сальних залоз шкіри.
Скринінг на генетичні мутації ( синдром Лінча / спадковий неполіпозний колоректальний рак) слід розглядати для всіх пацієнток з ендометріальним (і колоректальним) раком, але особливо для пацієнток у віці молодше 50 років.
Для таких пацієнток згідно NCCN Guidelines Insights 2017 з віку 40 років рекомендовано МРТ молочної залози, яке необхідно проводити щороку,або розпочинати обстеження молочної залози за 5-10 років раніше віку, в якому його було виявлено в родині.
Недостатньо даних, щоб рекомендувати двобічну мастектомію для усіх CHEK-2 позитивних жінок, але може розглядатись, виходячи з особистого чи сімейного анамнезу.
Колоноскопія має проводитися кожних 5 років, починаючи з віку 40 років. Якщо у близьких родичів було виявлено колоректальний рак, колоноскопію варто розпочинати за 10 років раніше віку, в якому патологія була виявлена у родичів.
Клінічний випадок
Пацієнтка М, вік 39 років
Звернулась зі скаргами на вторинне безпліддя 13 років, чоловічий фактор- оліготератоастеноспермія II-III ступеню, ДНК-фрагментація
Акушерсько-гінекологічний анамнез: аномальні маткові кровотечі ( АМК), поліп ендометрію.
Сімейний анамнез: у батькового брата – рак легень; у батькової кузини – рак молочної залози.
При проведенні гістероскопії та гістологічного дослідження виявлено проліферати високодиференційованої ендометріоїдної карциноми G1.
Ми провели пацієнтці генетичне дослідження на дефекти в генах репарації невідповідності ДНК, включаючи MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 та EPCAM, чого не виявили. Це хороший прогноз, щоб народити і виносити дитину при наявності початкової форми раку ендометрію, який піддається лікуванню прогестеронами.
Але вирішили зробити розширену онкологічну панель - INVITAE multicancer panel і знайшли CHEK-2 .
Після гістероскопії пацієнтці встановлена внутрішньоматкова спіраль “Мірена”.
У 2022 році отримано другий негативний результат біопсії ендометрію, проведено виймання ВМС “Мірена”. На наступний місяць проведений перенос еуплоїдного ембріона у природному кріопротоколі.
У 2023 році відбулися фізіологічні пологи. Народилася здорова дівчинка масою 3730 г, зріст 56 см.
Радикальна операція з видалення матки рекомендована після завершення дітонародження.
Крім цього, пацієнтка має регулярно перевіряти стан молочних залоз та товстої кишки, бо ризик виникнення патології складає понад 60%.
Дана історія має наразі позитивний сценарій, який вимагає постійного контролю зі сторони лікарів.
Станемо сучасним Ноївим ковчегом для пацієнтів!
Comments